| О компании |  | Новости | | Продукция | | Образование | | Дилеры | | Контакты |
Публикации
Иcпользование микроимплантов в качестве временной скелетной опоры в ортодонтии
Резюме
В работе представлена краткая характеристика одной из систем ортодонтических микроимплантов; приводятся практические рекомендации по выбору зон установки; детально рассмотрены особенности клинического применения в зоне корней зубов, на основании исследований, освещенных в ходе II Всемирного Конгресса Лингвальных Ортодонтов (Сеул, Корея, 13-16 июля 2007 г.).
Ортодонтия — это не только искусство перемещения зубов, но и умение удерживать зубы от смещения, т.е. контролировать их исходное положение. Устанавливая «умную аппаратуру» для выравнивания зубов, мы отказываемся признавать, что могут произойти какие-либо перемещения, кроме желаемых, и наше сознание как бы отрицает физический закон, при котором действие равно противодействию. К сожалению, присутствие периодонтальной мембраны делает практически невозможным абсолютный контроль положения зубов при приложении силы к зубам. В зубном ряду отсутствует абсолютно стабильная опора, а любые перемещения зубов приводят как к желаемым результатам, так и к негативным последствиям. В прошлом единственной действительно надёжной опорой для ортодонта была внеротовая тяга, но ее использование было ограничено из-за громоздкости и значительного дискомфорта. Первым примером стабильной внутриротовой опоры стали ортопедические остеоинтегрирующиеся импланты. Но их целевое применение для ортодонтии осложнялось травматичностью установки, размерами и отсутствием условий для фиксации силовых элементов. Впервые возможность создания временной скелетной опоры с целью перемещения зубов при помощи микроимплантов была представлена докторами Thomas Creekmore and Michael Eklund в 1983 году [1]. Разработка специальных титановых микроимпланов, которые не проходят процесс остеоинтеграции, и имеют специальную форму головки для фиксации различных силовых элементов (закрывающие пружины, эластические цепочки и нити и т.д.) для временной опоры, открыла новую эру в ортодонтии.
За последние 6-7 лет ортодонтическая практика обогатилась различными модификациями систем микроимплантов и мини-пластин. Появление надежной опоры на костные структуры позволило получить полноценный контроль перемещения зубов, значительное расширение возможностей и сокращение сроков лечения [2]. Как известно, перемещение зубов с опорой на зубы отличается недостаточным контролем в вертикальной плоскости, при этом все перемещения зубов несъемной аппаратурой сопровождаются экструзией зубов. Создание условий для оптимальной биомеханики перемещения ограничивается возможностями аппаратуры. Силы, которые мы используем при перемещении зубов, редко проходят через центр резистентности зуба с контролем корпусного перемещения, поэтому процесс перемещения зубов часто сопровождается побочными эффектами, медленным перемещением и ограниченными возможностями перемещения. На данный момент существуют различные системы, которые либо обеспечивают дополнительный контроль опоры при перемещении зубов, либо выполняют роль основного элемента как опорной, так и активной части системы для выравнивания зубов.
В зависимости от диаметра и размера микроимпланта мы получаем необходимую стабильность для перемещения, как отдельных зубов, так и всего зубного ряда. Виды головок позволяют использовать как простую систему опоры (рис. 4) сложные активные приспособления в виде пружинящих дуг, благодаря которым выравнивание зубов становится возможным без применения брекет-системы (рис. 10). К сожалению, основным недостатком большинства систем является то, что они обладают недостаточной степенью стабильности в кости, ограниченным выбором размеров имплантов и видов головок, что сужает показания к применению и затрудняет клиническое использование.
Поскольку в силу вышеперечисленных недостатков ортодонтические микроимпланты длительное время показывали достаточно низкий процент успешной стабилизации в кости, это привело к постепенному угасанию интереса многих клиницистов к данной методике. Но те, кто продолжал развивать идею использования опоры на костные структуры, пришли к созданию систем мини-пластин на основе титановых пластин для остеосинтеза, которые предполагают, полноценную стабильность при установке и позволяют проводить активные перемещения большой группы зубов одновременно. Так появились системы мини-пластин, разработанные д-ром O. Sugawara (1999 JCO), Mikako Umemori (1999 AJO-DO), а также системы Leibinger и СImplant Martin[3,13,15]. Особенностью данных систем является более травматичная процедура установки и удаления данных приспособлений, а также повышенные требования к навыкам специалистов-хирургов. Поэтому, несмотря на кажущиеся преимущества, данные системы не получили широкого распространения в ортодонтической практике (рис. 1).Как естественное продолжение, развитие технологии временной скелетной опоры привело к появлению усовершенствованных модификаций ортодонтических микроимплантов. В частности, корейская компания BioMaterials (Korea), в сотрудничестве с несколькими исследовательскими институтами и кафедрой ортодонтии Yonsei University Seoul Korea под руководством проф. Сhung-Ju Hwang, при участии проф. Kyung S.H., Jung-Jul Cha,Yoon B.S., Hong R.K., разработала усовершенствованную систему микроимплантов, которая отличается полным спектром размеров имплантов и видов головок. Это решает проблему расширения выбора зон установки имплантов, а также дает возможность решать сложные клинические задачи. Сегодня уже ни для кого не секрет, что корейские специалисты вышли на передовые позиции в области ортодонтии. Имея возможность проводить обширные клинические исследования на протяжении последнего десятилетия, а также благодаря наличию многочисленных технологичных исследовательских баз, корейские ортодонты, сотрудничая с компаниями-производителями стоматологического инструментария, создают настоящие шедевры для ортодонтической практики. Уникальность и эффективность применения предложенных ими технологий подтверждаются ежедневной практикой американских, европейских, а также украинских специалистов.
Недавно прошедший II Всемирный Конгресс Лингвальных Ортодонтов (Сеул, Корея, 13-16 июля 2007 г.), который посетили представители компании Олимпекс, лишний раз продемонстрировал серьезные наработки корейских специалистов в развитии современных технологий в ортодонтии. Одной из основных тематик конгресса являлось использование временной скелетной опоры в ортодонтии, а также особенности клинического применения различных систем микроимплантов. Имея опыт клинического использования различных систем, мы бы хотели выделить микроимпланты вышеуказанной компании BioMaterials (Korea) и остановить внимание на преимуществах и особенностях данной системы. Длина внутрикостной части имплантов варьируется от 5 мм до 10 мм, что позволяет применять их в зонах с различной структурой кости. Внутрикостная часть имплантов имеет оптимальную конусность для первоначальной стабильности в кости. Стабильность импланта значительно увеличивается благодаря удвоенной плотности завитков резьбы импланта в области кортикальной пластины (рис. 2).
Благодаря широкому выбору размеров микроимплантов эта система может использоваться как начинающими специалистами, так и опытными требовательными клиницистами. Модификации головок позволяют осуществлять трёхмерный контроль перемещения зубов, надёжную фиксацию силовых элементов и проволочных конструкций (рис. 3).
Удлиненная коническая форма шейки импланта имеет дополнительное расширение на поверхности слизистой, которое обеспечивает максимально плотный контакт импланта со слизистой и контроль ее разрастания. Разновидности длины шейки позволяют проводить установку в зонах с различной толщиной слизистой.
Острый самонарезающийся кончик импланта, антистресс-желобок и самовкручивающаяся резьба обеспечивают нетравматичную и легкую установку импланта. Возможность использования различных насадок для механического наконечника, а также большой выбор ручных отверток, позволяет проводить установку даже в сложных анатомических зонах. Импланты могут использоваться как для дополнительного контроля опоры, так и выполнять роль основной опоры при перемещении зубов (рис. 4, 5, 6) [2]. Модификации имплантов, предназначенные для установки в области срединно-небного шва, позволяют контролировать и проводить коррекцию положения моляров посредством небных дуг (рис. 7, 8) [6, 7, 11].
Также подобные импланты могут широко использоваться в работе лингвальными брекет-системами в качестве основной опоры (рис. 9, 10) [5]. Благодаря возможности оптимального выбора зоны установки имплантов, доктор может создавать совершенные системы с точки зрения биомеханики перемещения зубов. Использование микроимплантов и дополнительных универсальных силовых крючков дает возможность всегда прикладывать усилия через центр резистентности зуба. Таким образом, мы получаем контролируемое перемещение зубов без побочных эффектов (рис. 11 а-в).
Основными показаниями к применению временной скелетной опоры в ортодонтии являются недостаточные условия опоры в пределах зубных рядов в случаях отсутствия основных опорных зубов, либо их недостаточной стабильности в кости; при необходимости контроля негативных эффектов при закрытии промежутков, выравнивании моляров либо их внедрении; коррекции десневой улыбки; также как альтернатива хирургическому вмешательству; и при лечении сложных или «неизлечимых» случаев. При выборе области установки имплантов необходимо знать все особенности анатомии соответствующей зоны, поскольку неудачи при установке связаны в основном с недостатком знаний об особенностях слизистой оболочки и типе костной ткани, а также анатомии корней зубов и их расположения в альвеолярной кости. Поскольку общие знания анатомии оказались недостаточными для предсказуемой работы в области корней зубов, большинство специалистов ограничили установку имплантов в данной области из-за существенного процента травматизации корней, а также частых неудач при установке имплантов в этих областях [1,12].
Наиболее ценными для клинического применения являются зоны между корнями зубов, поскольку это позволяет осуществлять максимальный контроль любых перемещений и является оптимальным в клиническом применении микроимплантов для перемещения зубов. Установка микроимплантов возможна также и в других зонах, таких как срединно-небный шов, торус, подскуловая область на верхней челюсти и ретромолярная зона и область симфиза на нижней челюсти. Но использование имплантов в данных областях сопровождается более травматичной установкой и значительным дискомфортом для пациентов, а также значительно ограничивает показания к перемещению зубов. При этом областью с предсказуемо стабильным результатом оказалась область срединно-небного шва. Использование имплантов в данной области позволило решать достаточно сложные клинические задачи. Для этого использовались определенные виды микроимплантов значительно большего диаметра, а также модификации мини-пластин. В связи с этим значительно возрос интерес к различным видам мини-пластин, которые рассматривались, будучи более травматичным методом, как гарантирующие стопроцентную стабильность. Но статистические данные показали, что процент успешного применения минипластин не отличался от результатов использования микроимплантов. Именно это привело к необходимости проведения дополнительных исследований в интересующей клиницистов области, а именно области корней зубов. Благодаря недавним тщательным исследованиям под руководством проф. Hyo-Sang Park, проведенным с использованием компьютерного томографического сканирования, была получена достоверная детальная информация об оптимальных зонах для установки микроимплантов и точного пути их введения [11].
К областям наиболее частой установки микроимплантов на верхней челюсти относятся:
- пространства в области корней 1-го моляра с вестибулярной и оральной стороны;
- области вторичной адентии;
- область срединно-небного шва;
- обращённая вниз область передней носовой ости.
- пространстве в области корней 1-го моляра с вестибулярной и оральной стороны;
- области вторичной адентии;
- ретро-молярном пространстве;
- латерально от области симфиза с вестибулярной стороны.
Также клинически ценной является установка микроимплантов в области 1-го моляра с оральной стороны. Необходимо учитывать, что толщина слизистой в этой области составляет 5-6 мм, и при этом имплант должен погружаться в кость также не менее чем на 6 мм. Благодаря тому, что моляры имеют по одному небному корню, расстояние между ними значительно больше, чем с стибулярной стороны. Оси этих зубов наклонены несколько мезиально, поэтому свободное пространство между корнями смещено дистальнее проекции контактного пункта (рис. 14). Оптимальное место установки расположено чуть дистальнее проекции контактного пункта коронок зубов на высоте более 8 мм над уровнем маргинальной десны с углом пути введения 300 -600 с незначительным дистальным уклоном. Перед установкой микроимпланта делается локальный рентген-снимок этой области с маркировкой контактного пункта лигатурной проволокой или проволочной петлёй.
При этом желательно проводить рентген-съемку под двумя-тремя разными углами для оценки достоверности проекции изображения. Для контроля расположения осей зубов используется интраоральное зеркало.
На нижней челюсти рекомендуется устанавливать микроимпланты позади 1-го моляра вестибулярно, с целью ретракции передних зубов и интрузии, и дистального перемещения боковых зубов. Кортикальная пластинка имеет наибольшую толщину в боковом участке на нижней челюсти. Нижние моляры имеют мезиальный наклон, поэтому область между корнями зубов смещена дистальнее относительно контактного пункта между коронками зубов (рис. 15). Оптимальное место установки микроимплантов находится дистальнее проекции контактного пункта коронок зубов на расстоянии 6-7 мм от маргинальной десны, угол введения составляет 100 -300 с легким дистальным уклоном [1,12]. Таким образом, благодаря появлению усовершенствованных систем микроимплантов, а также точным знаниям анатомии и особенностей их клинического применения, использование данной технологии становится все более распространенным как среди опытных клиницистов, так и специалистов, только осваивающих данное направление. Расширение возможностей ортодонтического перемещения зубов, сокращение сроков лечения и создание стабильной опоры позволяет получать более предсказуемые, полноценные и эстетичные результаты лечения.Список литературы
- Sung JH, Kyung HM, “Microimplants in orthodontics”, 2006.
- Hayashi H, “Introduction of Innovative Orthodontic Concepts Using Microimplants anchorage”, 2006
- Ravindra Nanda, “Biomechanics in orthodontics”, 2005.
- O’Sullivan D, Sennerby L, Meredith N. Measurements comparing the initial stability of five designs of dental implants; a human cadaver study”, 2002.
- Chen CH, Chang CS, Hsieh CH, Tseng YC, Shen YS, Huang IY, Uang CF, Chen CM, “The use of microimplants in orthodontic anchorage”, 2006.
- Lee JS, Kim DH, Park YC, Kyung SH, Kim TK, “The efficient use of midpalatal miniscrew implants”, 2004.
- Wehrebein H, Merz BR, Diedrich P, ‘The use of palatal implants for orthodontic anchorage. Design and clinic applications of the orthosystem”, 1996.
- Miyawaki S, Koyama I, Inouу M, MIshima K, “Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage”, 2003/
- Block MS, Hoffman DR, “A new device for absolute anchorage for orthodontics”, 1995.
- Melsen B, Petersen JK, Costa A, “Zygoma ligatures: an alternative form of maxillary anchorage”, 1998.
- Park HS, Kwon TG, Kwon OW, “Treatment of open bite with microscrew implant anchorage”, 2004.
- Park HS, Jeong SH, Kwon OW, “Factors affecting the clinical success of screw implants used as orthodontic anchorage”, 2006.
- Umemori M, Sugawara Об Mitani H, “Skeletal anchorage system for open-bite correction”, 1999.
- Higuchi K. “The use of titanium fixtures for intraoral anchorage to facilitate orthodontic tooth movement”, 1991.
- Block MS, Hoffman DR. “A new device for absolute anchorage for orthodontics”, 1995.